Reflexions entorn el “Protocol per al maneig del Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) infanto-juvenil en el sistema sanitari català”

by | ag. 27, 2016 | Uncategorized |

          Molts professionals de la salut mental estem, des de fa molts anys, alertats i preocupats per l’increment de diagnòstics de TDAH en la població infanto-juvenil. Així, símptomes com la desatenció, la impulsivitat, la inquietud motora, les conductes d’oposició, les dificultats d’aprenentatge i d’altres, que són senyals de malestar psíquic en els infants i adolescents i poden estar ocasionats per múltiples factors, enlloc de servir d’alertes per explorar la subjectivitat i les relacions familiars, i poder conèixer les causes que les originen, se’ls posa molt ràpidament nom de TDA-H.

          Aquest fet, enlloc d’ajudar a millorar la problemàtica de salut mental que pateixen els infants, adolescents i les seves famílies, fa que es considerin patològiques, conductes que, moltes vegades, són inherents al fet de ser infant, i no es fa ressò de la complexitat del desenvolupament dels infants ni de les funcions parentals necessàries perquè aquest es dugui a terme en les millors condicions possibles.

          Després de la publicació el maig de 2015 del Protocol per al Maneig del Trastorn per dèficit d’atenció amb Hiperactivitat (TDAH) infanto juvenil en el sistema sanitari català, i essent conscients de la controvèrsia que aquest tema genera entre els professionals de les diferents disciplines que atenem als infants i adolescents que pateixen la simptomatologia que es descriu en aquest trastorn, voldríem plantejar algunes reflexions que la lectura en profunditat del Protocol ens ha generat:

  1. No és cert que no es puguin establir mesures de prevenció en relació a la simptomatologia del TDA/H com preconitza el Protocol. De fet, aquest només anomena la toxicitat gestacional i a algun factor traumàtic a l’hora de plantejar accions preventives que reverteixen sobre la problemàtica que ens ocupa. Nosaltres considerem que hi ha moltes directrius a seguir per tal de fer-hi front. Algunes poden ser: Afavorir el vincle mare-nen, atendre de forma precoç les famílies en risc social, afavorir el desplegament d’unes bones funcions parentals, ajudar a desenvolupar la funció simbòlica en l’infant, acompanyar als pares a que estableixin mesures educatives coherents i fermes, entre d’altres. Fins i tot les neurociències avalen la importància d’un vincle i d’un ambient estable per a l’aprenentatge de moltes de les aptituds necessàries per a un bon desenvolupament. Per tant, pensem que una política preventiva àmplia i completa, que potenciï el vincle de l’adult amb l’infant i en tingui cura si hi ha alguna problemàtica, afavorirà que es donin condicions més saludables i que els infants tinguin més probabilitats de desenvolupar la capacitat d’atenció i concentració i el control dels seus impulsos.
  2. Observem que la bibliografia emprada en l’elaboració del Protocol prové d’un model únic, el cognitiu-conductual i no inclou els diferents models de coneixement existents en el camp de la psicopatologia infantil. Evidentment, aquest reduccionisme comporta excloure aportacions molt valuoses per a la comprensió del que és el desenvolupament infantil i les seves vicissituds.
  3. La complexitat de l’ésser humà no permet esmicolar tan fàcilment el comportament en la variabilitat dels gens. De fet, els estudis genètics que cerquen aquests gens relacionats amb la simptomatologia del TDA/H ja es troben amb una gran diversitat d’expressions i és la principal dificultat a la qual han de fer front els experts. Trobar la relació causal entre l’estructura genètica i la conducta humana, donada llur enorme complexitat, pot ser excessivament agosarat i pot portar a conclusions errònies greus.
  4. Posem en dubte l’elevada seguretat del tractament farmacològic, al qual es refereix el Protocol. Amb aquesta afirmació no volem desmentir que pugui ser útil en alguns casos, però són contínues les alertes que des de diferents estaments relacionats amb la salut ho adverteixen, com l’Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios2, i el mateix Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya3. En alguns casos pot ser necessari un ajut farmacològic segons la gravetat dels símptomes i l’ansietat del context que els envolta, però proposem que sigui el recurs terapèutic triat després d’haver desplegat la resta de recursos al nostre abast (psicoterapèutics, psicopedagògics i socials). Pensem que és d’importància cabdal ser conscients que el desenvolupament infantil requereix que es fomenti la generació de processos per a afavorir la maduració. Quan aquest infant sigui adult, quanta més capacitat d’atenció i control d’impulsos hagi pogut construir, millor.
  5. En el Protocol no queda del tot clar el fet que el dèficit d’atenció, la hiperactivitat i la impulsivitat, són símptomes que també observem en altres configuracions psicopatològiques: trastorns afectius i/o d’ansietat, trastorns del comportament, trastorns d’aprenentatge, trastorns neurològics, retard mental, trastorns psicòtics… Nosaltres estaríem d’acord en el que diuen Mercè Mabres i altres: Pensamos que estas dificultades configuran uno u otro trastorno y que las llamadas comorbilidades pueden tratarse a menudo de las patologías causales de la sintomatología del TDAH. Este diagnóstico, tal como dice el CIM10 debería estar libre de comorbilidades1.
  6. No podem associar la problemàtica que engloba el TDA/H únicament a factors neurològics i genètics. En el Protocol s’anomena el factor psicosocial i cal ser rigorosos amb el que abasta aquest terme i pensar en la influència que dits factors tenen en la simptomatologia. Pensem que s’hauran de tenir en compte, no només els factors negligents durant l’embaràs o els factors tòxics ambientals en general, sinó també dinàmiques familiars relacionals poc afavoridores per a un desenvolupament sa de l’infant, l’estrès ambiental perjudicial, hàbits poc saludables, dificultats per conciliar el treball dels pares amb la cura que han de tenir dels fills, i moltes altres qüestions que queden englobades en el terme “psicosocial”.
  7. És un gran avenç que el Protocol només plantegi la medicació en casos de moderats a greus i que l’opció psicoterapèutica i psicopedagògica es posi en primer terme. Malgrat tot, trobem a faltar que es faci més èmfasi en el que és psicològic i mental. A més de la conducta, hem d’incloure les emocions, les diferents maneres en què hom pot relacionar-se amb l’entorn i la subjectivitat. El control dels impulsos i la capacitat d’atenció són processos psíquics que es desenvolupen en el context d’una relació, entre molts d’altres factors intervinents, i això no només és objecte d’estudi en la teràpia cognitiu conductual tal com molt be posa de manifest la EFPA (European Federation of Pshycotherapies Association) i la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia). Per tant, considerem necessari introduir altres maneres d’enfocar el diagnòstic i el tractament futurs.
  8. Estem d’acord, com diu el Protocol, en fer un abordatge que inclogui família, escola i infant o adolescent, però hi ha desacord en que només es faci des d’una vessant conductual. Als professionals que treballem des d’un model dinàmic ens interessa conèixer la subjectivitat del cas, explorem també la història infantil dels progenitors, com aquests gestionen les seves angoixes i quines dificultats tenen en les seves funcions parentals, entre d’altres, per tal de pensar i dissenyar l’ajut psicoterapèutic més convenient. Considerem que en contemplar només el model cognitiu-conductual, el Protocol és reduccionista i empobreix l’atenció terapèutica cap a aquests infants i adolescents.
  9. En el Protocol s’afirma que el Trastorn és neurobiològic. Com es pot fer aquesta afirmació si no s’usen proves diagnòstiques mèdiques (per exemple, les proves complementàries de neuroimatge no s’implanten com a necessàries), i tampoc s’han trobat marcadors biològics clars? És evident que es troben empremtes de funcionament anòmal en el cervell del nen hiperactiu, però qualsevol científic sap que establir una relació causal entre ambdós factors requereix d’un estudi més acurat i seriós, i de moment no hi ha resultats concloents que permetin aquesta afirmació. És clar que la plasticitat cerebral està cada vegada més reconeguda i estudiada, i determina aquesta empremta, donat que la funció fa l’òrgan i el cervell és reflex de la nostra manera de funcionar.
  10. En el contingut del citat Protocol, podem observar que l’explicació que es fa del Trastorn per TDA-H va passant d’un to que només suggereix abordatges des d’un sol model teòric, a la imposició d’un tractament únic: el cognitiu conductual, la qual cosa contrasta amb la realitat dels professionals que treballem en la salut mental a Catalunya, on es contemplen diferents models teòric-clínics. Primer, el Protocol planteja donar una informació complerta de tot l’abordatge possible en relació al Trastorn i, conforme avança, el que fa, precisament, és anar acotant les línies d’actuació i les possibilitats d’intervenció.

Per concloure pensem que cal:

A.- Conciliar i concretar criteris que ens permetin fer un diagnòstic diferencial acurat atès que posar tota la simptomatologia d’aquest trastorn en la mateixa categoria diagnòstica, genera confusió i poca cura a l’hora d’interpretar els resultats de les investigacions i plantejar guies o protocols.

B.- Seguir investigant per poder ajudar als infants i adolescents amb TDA/H i a les seves famílies. Qui hagi estat a prop de casos amb aquestes característiques coneix el fruit del treball en xarxa, sense que imperi un criteri sobre l’altre. Primer, però, cal aclarir-nos a què diem TDA/H i l’origen dels símptomes.

C.- No tancar-nos a una sola proposta psicoterapèutica, anul·lant així coneixements psicològics molt valuosos. El control dels impulsos i la capacitat d’atenció, com hem dit, són complexes i depenen de molts factors. Estudiem-los, atenguem-los, ocupem-nos-en, integrant diferents fonts de coneixement.

D.- Alertar de que la medicalització de la simptomatologia del TDA/H, en nombrosos casos no permet escoltar i tractar psicoterapèuticament el patiment mental del pacient i de les seves famílies i tan sols redueix algun símptoma (i no sempre) sense replantejaments, comprensió i responsabilitat. Si es fa evident la necessitat dels fàrmacs, caldria fer un seguiment mèdic més acurat i que hi hagués un plantejament de finalització, havent desplegat els altres recursos psicoterapèutics i psicopedagògics que es tinguin a l’abast.

Pilar Barbany i Maisa Campos, psicòlogues i psicoterapeutes. 

Membres de l’ACPP (Associació Catalana de Psicoteràpia Psicoanalítica), EFPP (European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy) i FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas).

Novembre de 2015

                                                            

1 Escardíbul M.; Mabres M.; Martínez B.; Montaner A.; Segú S. “Guía de práctica clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH)”. A: Mercè MABRES (coord.) (2012), Hiperactividades y déficit de atención,  Comprendiendo el TDAH, (p. 36), Barcelona: Octaedro.

2 Metilfenidato. Actualización de las condiciones de uso:http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_20 09-01_metilfenidato.htm .

3  Toxicitat dels fàrmacs per al trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat:http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butllet ins/butlleti_farmacovigilancia/documents/arxius/bfv_v08_n2.pdf